A tutte le mie pazienti ed alle future lettrici

Prefazione alla 6° edizione
Dopo oltre dieci anni dall’ultima edizione ed a venticinque dalla prima era opportuno aggiornare alcuni argomenti di Pianeta donna che, con oltre 23.000 copie vendute, costituisce un successo e da solo rappresenta una tiratura pari a tutti gli altri miei libri(oltre trenta), non solo di divulgazione medica, ma anche di altro argomento.
Nel frattempo, attraverso internet, è possibile oggi raggiungere una platea più vasta, non solo napoletana, divulgando una serie di tematiche che interessano la donna dall’adolescenza alla menopausa.
Alcuni capitoli sono rimasti sostanzialmente invariati, mentre alcuni, come la pillola del giorno dopo, sono stati riscritti completamente, tenendo conto dei progressi della farmacologia.
Dopo oltre 35 anni di attività(dal 1972) ho da poco lasciato la pratica professionale, ma continuo ad aggiornarmi attraverso la costante lettura delle riviste specializzate ed è per me motivo di grande emozione, incontrando vecchie pazienti, alcune divenute nonne, ascoltare confidenzialmente che esse conservano ancora in biblioteca una copia del mio libro o(meglio ancora) di averne fatto dono ad un’amica o parente più giovane.
A tutte le mie pazienti ed alle future lettrici voglio perciò dedicare questa mia modesta opera di divulgazione medica.
Napoli(nel cuore),15 dicembre 2009

Prefazione alla 5° edizione
Una nuova ristampa, a pochi anni dalle precedenti edizioni, testimonia del successo di un libro che, poco alla volta, per la chiarezza del linguaggio e per l’interesse degli argomenti trattati, sta divenendo un classico della divulgazione medica.
Esso si rivolge alle donne, non gli adddetti ai lavori e fornisce una risposta semplice e chiara, ma nello stesso tempo corretta scientificamente, ai molti quesiti riguardanti l’aborto, la contraccezione, la prevenzione dei tumori, la senologia, la sessuologia, la ginecologia in generale.
In questa nuova edizione, oltre al rifacimento di alcune parti ed alla segnalazione del nome di farmaci più recenti, sono stati aggiunti un capitolo sulla pillola contraccettiva ed uno sulla diagnosi precoce del cancro della mammella, argomento importantissimo, trattandosi del tumore più diffuso nella donna, vero killer del sesso femminile, contro il quale è possibile un’adeguata ed efficace prevenzione.
A Napoli ed in Campania le donne, per atavica paura e per scarsa sensibilizzazione, fanno ancora troppo poco per la prevenzione del cancro della mammella e perciò ci auguriamo, trattando diffusamente di questo argomento, di fare qualcosa per cambiare questa situazione, sperando che le donne comincino a preoccuparsi più attivamente della prevenzione di questo tumore.
Napoli, 1 marzo 1999 L’Editore

Prefazione alla 1° edizione
Con grande piacere ho aderito all’invito dell’amico, il dottor Angelo Russo, titolare della casa editrice Biocontrol Press, il quale desiderava da tempo una ristampa di alcuni capitoli riguardanti soprattutto la contraccezione, ricavati da altre mie precedenti opere oramai esaurite o di difficile reperimento quali: Moderne metodiche per provocare l’aborto, Parliamone col ginecologo, Nuove tecniche di sterilizzazione maschile e femminile ecc.
Questi capitoli sono stati rifatti ed aggiornati là dove era necessario.
Scopo del libro è quello di fornire alla donna un rapido ma esauriente panorama delle moderne metodiche anticoncezionali, stimolandola ad adottarne qualcuna, fugando le paure e i pregiudizi che ancora incombono su grandi scoperte come la pillola e la spirale, che hanno liberato la donna, a condizione che ella lo voglia, dalla secolare schiavitù delle gravidanze a ripetizione e dell’aborto.
Sono inoltre trattati alcuni altri argomenti ginecologici su cui spesso le donne vogliono sapere qualcosa in più dal ginecologo.
Napoli, 26 novembre 1984 Achille della Ragione

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Interruzione volontaria della gravidanza, Cenni legislativi

La legge 194 del 22 maggio 1978 ha radicalmente cambiato la normativa che regola in Italia l’interruzione della gravidanza(I. V. G.), permettendo l’esecuzione della stessa nelle prime 12 settimane di gestazione(3 mesi) in una casistica molto ampia di casi, che vanno dalle indicazioni mediche a quelle sociali e psicologiche.
E’ una legge tra le più liberali del mondo, che si basa esclusivamente sulla volontà della donna, con ben poche restrizioni, anche se è inficiata dalla nascita da un grave peccato originale: l’ipocrita compromesso tra forze di sinistra e cattolici, frutto dell’ambiguo clima politico dell’epoca, che ha prodotto l’aborto giuridico di considerare lecita una prestazione eseguita in ambiente ospedaliero e nelle pochissime cliniche private convenzionate e reato grave la stessa prestazione, se effettuata in uno studio privato, anche se attrezzato meglio di una struttura pubblica.
 

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La tecnica dell’aspirazione secondo Karman

Riportiamo ora una breve descrizione del metodo Karman, rinviando gli specialisti che volessero conoscere maggiori dettagli tecnici al nostro volume Moderne metodiche per provocare l’aborto e le donne alle pagine relative all’argomento sui miei libri Parliamone col ginecologo e Pianeta donna.
L’interruzione della gravidanza servendosi del metodo dell’aspirazione tramite la siringa di Karman può essere attuato con la sicurezza della riuscita dell’intervento fino alla 9° settimana di gestazione, cioè circa due mesi di ritardo dall’ultima mestruazione (attenzione a non fare confusione tra data in cui si sono avute effettivamente le ultime mestruazioni e data in cui si attendevano e sono mancate). Dopo tale periodo è necessario adoperare altre tecniche: aspirazione mediante l’isterosuttore (un apparecchio elettrico in grado di generare pressioni negative fino ad un’atmosfera) fino alla 12° settimana di gestazione, il classico raschiamento (svuotamento della cavità uterina con pinze ad anelli seguito da curettage delle pareti) fino alla 14° settimana, induzione di una sorta di miniparto attraverso la somministrazione per fleboclisi di prostaglandine fino a alla 20° - 22° settimana di gestazione.
Il metodo Karman prende il nome dallo psicologo americano che circa 40 anni fa ha inventato tale sistema per indurre l’aborto nelle prime fasi della gestazione. Il concetto di aspirare la gravidanza dall’interno dell’utero attraverso delle sottili cannule di plastica non era però una novità, perché tale sistema veniva adoperato in maniera rudimentale con delle cannucce di bambù dai Cinesi già 3000 anni prima della nascita di Cristo.
Karman ha reintrodotto la tecnica con alcune modifiche. Ha ideato una siringa di plastica di 50cc, che prende il suo nome, la quale presenta all’estremità una valvola speciale che permette, quando si carica la siringa, di produrre all’interno di essa una pressione negativa di 0,3 atmosfere. Tale pressione negativa, una volta liberata premendo la valvola, permette la suzione della gravidanza dall’interno dell’utero verso l’esterno.
Questa siringa rimane sempre fuori della donna e alla sua estremità si collocano delle cannule di plastica, da 0,4 a 0,8 centimetri a seconda del periodo di gravidanza.
Nel raschiamento vengono adoperati dei dilatatori metallici (Hegar), mentre Karman ha introdotto nell’aspirazione l’uso di dilatatori di gomma semirigida (Porges) che anche in mani inesperte non possono provocare gravi danni. L’intervento va eseguito ambulatorialmente con relativa semplicità (per anni, sia in America che in Europa, è stato praticato dalle stesse femministe) e, se effettuato senza alcuna anestesia, produce una sintomatologia paragonabile a quella di forti dolori mestruali.
La percezione del dolore è un fattore soggettivo variabile da donna a donna e le condizioni che maggiormente ne influenzano l’intensità sono la parità(il numero di figli avuto in precedenza) e lo stato emotivo con cui affronta l’intervento.
Nella quasi totalità dei casi, donne che hanno avuto precedenti gravidanze e che affrontano serenamente l’aborto percepiscono soltanto scarsi dolori nei circa 60 secondi di durata dell’intervento e nei 4 – 5 minuti successivi, durante i quali l’utero si contrae energicamente, come meccanismo difensivo naturale atto a ridurre al minimo la perdita di sangue.
Non bisogna somministrare antispastici nell’immediato post abortum, perché il rilasciamento dell’utero può far aumentare la perdita di sangue, mentre possono essere di una certa utilità: far assumere alla donna la posizione genu pettorale, avvicinando vigorosamente le gambe al petto, situazione che allentando la tensione dei legamenti utero sacrali dà un grosso sollievo soprattutto in pazienti con utero retroverso, oppure la lenta manipolazione della regione pubica e clitoridea, la quale crea una condizione di rilassamento generale ed a carico dell’utero con diminuzione del disagio dopo l’aborto.
Anestesia – Se la donna che deve affrontare l’intervento non ha mai partorito oppure vive l’evento in maniera fortemente emotiva, può essere opportuno eseguire una forma di anestesia.
L’anestesia locale è più adatta per un raschiamento durante il quale deve essere eseguita una notevole dilatazione del canale cervicale, manovra di per sé molto dolorosa, mentre per il metodo Karman è più adatta un’anestesia di tipo crepuscolare ottenuta con la somministrazione endovena di 1 o 2 fiale di Valium(un tranquillante) e ½ di Atropina, oppure una brevissima anestesia totale di 2 o 3 minuti, in tal caso è obbligatoria per precauzione la presenza dello specialista rianimatore.
Con il primo tipo di anestesia(crepuscolare) si ottiene una riduzione della sintomatologia del 70 – 80 % e la quasi completa amnesia retrograda(dimenticanza dell’episodio), molto utile per annullare il trauma psichico, che molto spesso può permanere a lungo dopo l’aborto. Con l’anestesia totale l’assenza di dolore e di trauma psichico è invece assoluta.
Visita preliminare – All’appuntamento per l’intervento è opportuno che la donna si presenti a digiuno da almeno 3 – 4 ore, anche se non deve essere praticato alcun tipo di anestesia, per impedire l’insorgenza del vomito, che altrimenti si può presentare durante l’intervento o nei minuti successivi.
Prima della visita ginecologica verrà sempre eseguita un’ecografia pelvica allo scopo di stabilire la settimana di gestazione, escludere una gravidanza extra uterina e diagnosticare un’eventuale patologia ginecologica associata. Per l’esecuzione corretta dell’esame ecografico è necessario che la vescica sia abbastanza piena.
Dopo l’ecografia la donna, prima di essere sottoposta alla visita ginecologica e generale, vuoterà la vescica e si toglierà tutti gli abiti, indossando al massimo una camicetta leggera.
Prima della visita ginecologica si procederà all’esame obiettivo generale, durante il quale bisognerà misurare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, auscultare il cuore ed i polmoni, palpare il seno e l’addome, verificare la presenza di vene varicose agli arti inferiori.
Tecnica – Dopo la visita e l’introduzione dello speculum, viene fissato il collo dell’utero(portio) con una piccola pinza (Martin), quindi si dilata leggermente il canale cervicale e si procede a 2 – 3 aspirazioni del materiale ovulare dalla cavità uterina attraverso delle speciali cannule di plastica dal diametro di 4 – 6 millimetri, collegate alla siringa di Karman, nella quale si genera una pressione negativa di 0,3 atmosfere, sufficiente a risucchiare all’esterno il contenuto uterino.
Finito l’intervento la donna, se non ha praticato alcuna anestesia, percepisce per circa 5 minuti un dolore di tipo mestruale che può essere mitigato come abbiamo esposto in precedenza.
Decorso – Dopo circa 30 minuti dalla fine dell’intervento la donna può tornare tranquillamente a casa, ove potrà mangiare e riprendere le sue abituali occupazioni, evitando unicamente per alcuni giorni i lavori pesanti. Eviterà altresì per 7 – 10 giorni i rapporti sessuali, i bagni di mare e le lunghe esposizioni al sole; potrà invece proseguire la normale igiene quotidiana, andare dal parrucchiere ed eseguire un breve bagno o la doccia ogni giorno alla temperatura di 37°. Evitare per tutto il periodo delle perdite ematiche l’uso degli assorbenti interni.
Ricordiamo che dopo l’aborto il ciclo è fertile e la data dell’ovulazione è difficile da calcolare, anche se spesso è spostata in avanti di una decina di giorni.
Dopo un aborto con il Karman il decorso è atipico, diverso da donna a donna. In genere vi sono per 4 – 5 giorni non consecutivi delle perdite di sangue simili a mestruazioni, nell’ordine di 2 – 6 assorbenti.
La caratteristica di queste perdite è l’estrema variabilità nel senso della quantità: a volte la donna in un giorno cambia solo 2 assorbenti e l’indomani nessuno o quattro; molto spesso l’emorragia cessa del tutto per ricominciare poi di nuovo.
In genere dopo circa una settimana tali perdite di sangue cessano completamente e la successiva mestruazione ritorna intorno al 40° giorno dopo l’intervento. Un 10% delle pazienti non presenta alcuna perdita di sangue nei giorni successivi all’aborto e, per quanto rientri nella normalità, molte donne si spaventano, perché collegano la riuscita dell’intervento all’entità dell’emorragia, un funesto ricordo di quando l’aborto veniva praticato dalle mammane introducendo nell’utero una sonda, il famigerato “laccio”.
Un altro 10% delle donne lamenta invece uno stillicidio ematico per tutti i 40 giorni del decorso fino alla comparsa della prima mestruazione successiva(capo parto in miniatura). In questi casi bisogna distinguere il caso in cui le perdite sono molto scarse, 1 – 2 assorbenti al dì, dal caso in cui sono più abbondanti, 4 – 5 assorbenti al giorno, a volte accompagnate da febbre e dolori al basso ventre.
Nella prima evenienza si tratta di un decorso accettabile e la continuità delle perdite è dovuta ad una crescita disordinata della mucosa uterina; la situazione si normalizzerà dopo la prima mestruazione. Nel secondo caso ci si trova davanti ad una complicanza per la presenza di residui ovulari adesi alle pareti uterine. Si può assumere una condotta di attesa, somministrando regolatori del ciclo e contratturanti uterini, aspettando la prima mestruazione, dopo la quale quasi sempre tutto si regolarizza, oppure, se le perdite di sangue sono eccessive, bisognerà eseguire di nuovo lo svuotamento dell’utero passando a volte anche la curette sulle pareti per assicurarsi dell’assenza di materiale ovulare, che dopo tanti giorni spesso aderisce tenacemente alle pareti.
La persistenza di residui ovulari non sempre dipende dalla non perfetta esecuzione tecnica dell’intervento da parte del medico. Esistono infatti dei rari tipi di placentazione penetrante(increta, accreta, percreta) nelle quali i villi coriali entrano profondamente alla ricerca del sangue materno nelle pareti uterine e non possono ragionevolmente essere estratti completamente con l’aspirazione, anche applicando correttamente la tecnica. Spesso è proprio la presenza di questa patologia la responsabile delle lunghe perdite di sangue, a volte 15 giorni dopo l’intervento. In questi casi l’analisi di gravidanza permane a lungo positiva, con valori di alcune centinaia di unità.
Terapia – La paziente comincerà subito dopo l’intervento ad assumere una terapia antibiotica per via orale, preferibilmente una tetraciclina e dei contratturanti uterini(Methergin) a gocce, entrambi per quattro giorni.
In caso di febbre oltre i 38° è necessario passare ad un antibiotico per via intramuscolo, riposo a letto e consultare al più presto il ginecologo.
In caso di forti dolori al basso ventre assumere un antispastico (Buscopan o Spasmex) a compresse o intramuscolo.
In caso di perdite di sangue superiori a 6 – 8 assorbenti al dì praticare mattino e sera una fiala di Methergin più una fiala di Sintocinon da 5 unità; applicare per alcune ore una borsa di ghiaccio al basso ventre, un po’ più su della peluria pubica, avvisare subito il medico ed in caso di aumento dell’emorragia recarsi al più vicino ospedale.
Visita di controllo e contraccezione – Essa deve avvenire dopo dieci giorni ed è molto importante per instaurare un discorso contraccettivo, se non si è già provveduto in coincidenza con l’esecuzione dell’aborto, infatti nelle donne che hanno già partorito e che non presentano infiammazioni a carico dell’apparato genitale è possibile introdurre subito una spirale, mentre la pillola contraccettiva può essere assunta dal giorno successivo all’interruzione di gravidanza.
Alla visita di controllo la donna si presenterà dopo aver ripetuto un test di gravidanza, che può essere eseguito anche se persistono perdite ematiche, una precauzione molto importante perché con il Karman, anche in mani molto esperte, soprattutto quando si interviene dopo pochi giorni di ritardo(evenienza sempre più frequente) e non si può adeguatamente controllare il materiale estratto, può essere possibile in 1 caso ogni 250 la prosecuzione della gravidanza. (Casistica segnalata dallo stesso Karman, sovrapponibile a quella del sottoscritto).
Questa evenienza, se scoperta in tempo può essere facilmente risolta ricorrendo ad una nuova aspirazione, altrimenti, se la donna non ripete il test o non si presenta al controllo, il persistere della gravidanza può avvenire con notevole ritardo.
La donna deve insospettirsi se dopo alcuni giorni persistono nausea, vomito o tensione al seno. La prosecuzione della gravidanza può dipendere da svariati motivi: gravidanza gemellare biovulare, presenza di fibromi sottomucosi o malformazioni della cavità uterina.
Nel corso della visita di controllo il medico fornirà la risposta del pap test e ne spiegherà l’importanza ai fin della prevenzione del cancro dell’utero, come pure inviterà la donna, dopo un attento controllo delle mammelle ed averle insegnato la tecnica dell’autoesame, a sottoporsi ogni anno agli esami strumentali necessari per uno screening del carcinoma mammario.
Si potrà altresì impostare una terapia di eventuali patologie a carico dei genitali e si approfondirà il discorso contraccettivo, profittando del momento psicologico favorevole, affinché il ricorso all’interruzione volontaria della gravidanza non abbia a ripetersi.

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La Spirale, Un efficace e comodo metodo contraccettivo

I dispositivi intrauterini(I.U.D), più conosciuti dal pubblico con il nome di spirale, sono il metodo contraccettivo che negli ultimi anni sta incontrando la più larga diffusione tra le donne ed il favore dei ginecologi, soppiantando la pillola ed altre metodiche tradizionali.
I motivi di questo successo sono dovuti in parte all’assenza di effetti collaterali sistemici, ma soprattutto al fatto di non doversi assoggettare all’assunzione continua di pillole, che richiedono un’attenzione psicologica per alcune donne stressante.
Le spirali hanno dimensioni e fogge diversissime e possono essere classificate in I.U.D. di 1°, 2° e 3° generazione.
I dispositivi di 1° generazione sono costituiti da sola plastica e funzionavano con un meccanismo irritativo da corpo estraneo. Essi non debbono più essere adoperati per il basso indice di sicurezza e per i maggiori effetti collaterali(meno metrorragie, spotting, crampi uterini) collegati alle loro dimensioni maggiori di quelli di 2° generazione che, essendo potenziati dalla presenza di un filamento di rame attorcigliato offrono una più elevata sicurezza contraccettiva(intorno al 98%) con un minor numero di disturbi.
L’effetto anticoncezionale del rame pare sia collegato in parte al suo potere spermicida, ma principalmente alla capacità posseduta dagli ioni rame , liberatisi in cavità uterina, di inibire l’azione dell’enzima anidrasi carbonica presente nell’endometrio, la cui attivazione è necessaria per il processo di annidamento dell’ovulo fecondato. La durata del massimo effetto contraccettivo della spirale potenziata al rame è di circa due anni a partire da pochi giorni dopo l’applicazione, perché dopo tale periodo di tempo il metallo non viene più dismesso in maniera adeguata per il formarsi di depositi calcarei attorno al dispositivo ed anche per l’esaurimento della sostanza.
Dopo circa due anni è necessario perciò rimuovere la spirale e, se la donna vuole proseguire la contraccezione, è consigliabile togliere la vecchia e metterne una nuova nella stessa seduta, onde evitare periodi senza protezione contraccettiva pericolosissimi per una coppia abituata ad avere rapporti liberi senza precauzioni.
L’utero non ha bisogno di periodi di riposo e se la donna ha tollerato bene la spirale non vi è alcun motivo di rinviare l’applicazione di un nuovo dispositivo intrauterino.
La 3° generazione contempla spirali potenziate dalla dismissione continua di microdosi di progesterone. Esse hanno delle prestazioni superiori rispetto agli altri modelli, quali il più elevato indice di sicurezza(99,5%) e minori effetti collaterali, durano però di meno, circa 12 mesi.
Molte donne e purtroppo anche numerosi ginecologi credono che la spirale debba necessariamente essere applicata nell’utero durante le mestruazioni. Viceversa viene preferito a volte quel periodo unicamente per alcuni motivi di importanza decrescente che ora descriveremo, ma non si tratta di una condizione assolutamente obbligatoria.
Il principale scopo per cui si aspetta il 3° - 4° giorno del ciclo è che soltanto allora si ha la sicurezza che la donna non sia gravida e non si corra il rischio, introducendo il dispositivo nell’utero, di danneggiare un eventuale embrione di pochi giorni di vita, la cui presenza non positivizza un test di gravidanza e sfugge anche ad un’ecografia.
Il secondo motivo è costituito dalle perdite di sangue che in genere sono presenti dopo l’applicazione e che vanno a confondersi col mestruo.
Ed infine, ultima ragione, anche se valida parzialmente solo nelle donne che non hanno mai partorito, è che a volte durante l’uscita del sangue mestruale il canale cervicale, attraverso il quale in senso inverso deve passare la spirale, aumenta leggermente il suo diametro.
Un momento particolarmente favorevole per l’applicazione della spirale è subito dopo un’interruzione volontaria di gravidanza; infatti il canale cervicale già dilatato, l’anestesia più o meno leggera a cui la paziente è sottoposta, ma soprattutto la volontà della donna a non voler più cadere in una situazione simile, rappresentano delle condizioni ideali all’attuazione immediata di un valido discorso contraccettivo.
Anche le donne che non hanno mai partorito possono oggi tranquillamente adoperare la spirale; infatti mentre i dispositivi in uso anni fa erano relativamente grandi e negli uteri delle nullipare davano spesso luogo a disturbi, oggi i modelli potenziati dal rame o dal progesterone hanno assunto dimensioni ridottissime, per cui spesso possono essere adoperati da donne che non hanno mai partorito, nelle quali è però necessario che, oltre alle normali controindicazioni valide per tutte le pazienti, il flusso non duri a lungo e non sia particolarmente doloroso, perché soprattutto nel primo trimestre questi disturbi potrebbero aumentare.
La durata dell’effetto contraccettivo è diverso a secondo del modello, infatti gli I.U.D di 1° generazione, costituiti dal solo supporto di plastica, hanno un indice di sicurezza più basso e producono maggiori effetti collaterali, in compenso la loro durata è illimitata e la donna deve unicamente presentarsi alle periodiche visite di controllo senza mai sostituire la spirale, il cui indice di sicurezza rimane invariato nel tempo e è calcolato intorno al 95%, cioè su 100 donne in un anno 5 rimangono gravide.
Quelle potenziate dal rame di 2° generazione durano due anni e se trascorso tale periodo il dispositivo non viene sostituito la formazione di concrezioni calcaree ne riduce la sicurezza, che scende gradualmente dal 98 al 95% ed anche meno.
I dispositivi che emettono progesterone hanno un indice di sicurezza intorno al 99,5%, durano un anno, sono le più tollerate ed in alcuni casi riducono l’entità del flusso mestruale.
Bisogna poi sfatare due grossi pregiudizi duri a morire, che inducono molte donne a non adoperare la spirale, cioè che gli I.U.D. provochino tumori e gravidanze extra uterine.
Per quel che riguarda i tumori la paura è del tutto ingiustificata, infatti numerose e vaste statistiche hanno oramai dimostrato in maniera inequivocabile che l’incidenza dei tumori benigni e maligni nella sfera genitale femminile è uguale in donne portatrici di spirale o che adottano altre o nessuna metodica contraccettiva.
Anzi molte indagini hanno dimostrato che nelle donne che adoperano dispositivi intrauterini, per i controlli periodici ai quali sono sottoposte(visita ginecologica, pap test, palpazione del seno) eventuali affezioni patologiche, sia di natura infiammatoria che tumorale, vengono scoperte con grande anticipo sui normali tempi diagnostici, con notevole vantaggio per le terapie, che vengono instaurate prontamente.
Per quel che riguarda la possibilità che la spirale possa favorire l’instaurarsi di una gravidanza extra uterina possiamo escludere categoricamente questa eventualità.
Bisogna però precisare che, mentre la pillola, se correttamente assunta, blocca l’ovulazione e di conseguenza con il 100% di sicurezza impedisce l’instaurarsi di una gravidanza, sia essa uterina che extra uterina, l’azione della spirale è diversa ed attraverso diversi meccanismi impedisce l’annidamento dell’ovulo fecondato nell’utero; ma se l’attecchimento avviene per suo conto ad esempio in una tuba, la presenza della spirale non impedisce questo evento. Perciò se la donna era destinata ad avere una gravidanza extra uterina, la subirà nonostante la presenza della spirale, ma non certo per colpa di questa. Rammentiamo per inciso che la gravidanza ectopica è un’evenienza alquanto rara.
Le visite di controllo nelle portatrici di spirale, se non sono presenti particolari disturbi, possono avere una frequenza identica a quella di tutte le donne, che dovrebbero recarsi una volta l’anno dallo specialista per una valutazione dell’apparato genitale, integrato dall’esecuzione del pap test e dalla visita al seno.
Le donne che utilizzano la spirale possono tranquillamente adoperare gli assorbenti interni senza alcun timore che il dispositivo possa spostarsi, perché esso si trova all’interno dell’utero e solo il filo per la rimozione protrude in vagina, inoltre la spirale non può essere percepita durante il rapporto sessuale, come ben sanno tutte coloro che la utilizzano di nascosto, senza che mariti e fidanzati, di parere contrario, lo sappiano mai.

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Pillola del giorno dopo

La pillola del giorno dopo è un mezzo contraccettivo d’emergenza, il quale, assunto entro 48 – 72 dal rapporto, permette di evitare una gravidanza indesiderata, che potrebbe verificarsi in seguito ad un coito non protetto o al fallimento di un metodo anticoncezionale, ad esempio la rottura di un profilattico.
Non bisogna confondere i farmaci adoperati con questa finalità con prodotti(RU486) usati per indurre l’aborto entro la 7° settimana di gravidanza.
I prodotti in vendita in Italia, a base di un ormone progestinico, il levonorgestrel, sono due: Norlevo (Angelini) e Levonelle (Schering), dei quali vanno assunte due pillole, la prima il più presto possibile e la seconda a distanza di 12 ore. In Italia, a differenza di altre nazioni, è necessaria la prescrizione del medico, circostanza che ha dato luogo a varie forme di ostruzionismo da parte di sanitari, medici e farmacisti, che ritengono erroneamente di poter essere obiettori.
L’ efficacia della pillola del giorno dopo è tanto più alta, quanto minore è il tempo trascorso dal rapporto sessuale non protetto, è massima (superiore al 95%) se assunta entro le 24 ore dal rapporto e diminuisce fino ad annullarsi oltre le 72 ore di intervallo. In caso di insuccesso non sono stati mai segnalati danni al feto, per cui si può decidere liberamente se proseguire o meno la gravidanza.
Il farmaco agisce nel bloccare l’ovulazione o, se essa è già avvenuta, creando modificazioni nell’endometrio(la mucosa che copre le pareti interne dell’utero) tali da impedire l’impianto dell’ovulo, eventualmente fecondato.
Agisce pertanto con un meccanismo misto, sia contraccettivo che abortivo.
Qualora invece al momento dell' assunzione del farmaco la gravidanza fosse già impiantata nell' utero, la pillola del giorno dopo non sarebbe più efficace e non riuscirebbe ad interrompere la gestazione. Tale circostanza potrebbe verificarsi o in caso di assunzione troppo tardiva del farmaco o per un concepimento derivante da un altro rapporto avvenuto in epoca antecedente.
Tenuto conto che è pressoché impossibile individuare con certezza quando si verifica l'ovulazione, anche se essa, avviene in genere a metà del ciclo, nel caso si voglia avere la massima probabilità di evitare una gravidanza, può essere indicato il ricorso alla pillola del giorno dopo un rapporto non protetto avvenuto in qualsiasi momento.
Non vi sono controindicazioni all’uso del farmaco, purché si ricorra ad esso occasionalmente. Non può essere assolutamente considerato un mezzo contraccettivo.
I farmaci attualmente utilizzati, eccezionalmente possono comportare effetti collaterali quali nausea, vomito, cefalea, tensione mammaria, perdite ematiche.
La mestruazione successiva può comparire con leggero ritardo ed a volte è leggermente più copiosa. Se comunque si verifica un ritardo significativo (5-7 giorni), tenuto conto della efficacia non assoluta, è consigliabile fare un test di gravidanza.
Qualora si volesse utilizzare in futuro la pillola contraccettiva, l'uso di questa può essere iniziato con a partire dal primo giorno della mestruazione successiva.
A nostro parere la migliore condotta per una donna che si trova davanti ad un rapporto imprevisto è quello di decidere di farsi applicare, entro un massimo di 5 giorni dall’episodio, un dispositivo uterino medicato(spirale), il quale oltre a dare una sicurezza contraccettiva quasi totale, superiore in ogni caso al 99%, ha il vantaggio di risolvere drasticamente il problema contraccettivo per un lungo periodo, vincendo la pigrizia della donna, che spesso non consulta il ginecologo per mancanza di tempo o di volontà e che invece, sotto la spinta di una paura più o meno giustificata, provvede in maniera adeguata alla soluzione del problema contraccettivo.
Basta che non esistano controindicazioni, quali possono essere stati infiammatori acuti o mestruazioni molto dolorose.
La spirale inibisce l’annidamento di un ovulo eventualmente fecondato nell’utero anche dopo una settimana dal rapporto pericoloso, perché l’impianto avviene vari giorni dopo la fecondazione.
Per la maggiore efficacia contraccettiva, per il più ampio tempo a disposizione dopo il rapporto e, soprattutto, perché si risolve per alcuni anni il problema contraccettivo, l’introduzione di una spirale rappresenta senza dubbio la decisione più saggia ed opportuna.
Anche se la spirale non sarà ben tollerata dalla donna, evenienza rara, il dispositivo sarà rimosso dopo la mestruazione e si provvederà in quell’occasione a prescrivere un contraccettivo più adatto.

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Utilità del pap test

Uno dei più insidiosi nemici della donna è rappresentato dal cancro dell’utero, ma si tratta di un nemico che, anche se subdolo e micidiale, potrebbe essere sconfitto sempre e completamente dalla donna.
Purtroppo non accade che raramente che a vincere sia la donna, infatti molto spesso è il cancro a trionfare nella terribile battaglia, nella quale una volta che esso ha acquistato un certo vantaggio, lascia la paziente ed i medici che le si affiancano per aiutarla senza alcuna speranza e costretti ad uno scontro il cui esito è purtroppo scontato: la sofferenza prima e la morte poi, ineluttabile.
Per vincere sempre la sua battaglia la donna possiede un sistema semplicissimo, innocuo, indolore ed efficace costantemente: sottoporsi una volta l’anno ad un prelievo vaginale per eseguire il pap test, pochi secondi una spesa minima ed il cancro è sconfitto! Se tutte le donne si sottoponessero a questa semplice indagine il cancro dell’utero scomparirebbe dalla faccia della terra e troverebbe posto soltanto nei libri di storia della medicina.
Il cancro dell’utero è un nemico subdolo, potremmo dire scorretto; infatti prima di manifestarsi in maniera implacabile sta zitti zitto, senza dar luogo ad alcun sintomo né fastidio per la donna, la quale ignora di albergare dentro di sé un’insidia mortale.
In questa fase silente che a volte dura anche alcuni anni l’unico metodo per rivelare la presenza del cancro è data dal pap test.
Svelato in questa fase pre clinica, prima cioè di essersi manifestato con sintomi quali dolore, febbre, perdite di sangue, dimagramento ecc., il cancro è sempre curabile nel 100% dei casi tramite un intervento chirurgico che porta alla guarigione totale e definitiva senza alcun pericolo di ricadute.
Se invece il carcinoma viene scoperto dal ginecologo a seguito di una visita richiesta dalla donna per dei fastidi clinici, in genere rappresentati da un’importante emorragia, allora la battaglia è già persa in partenza, ancora prima di cominciare qualunque terapia, la quale potrà rappresentare soltanto un palliativo.
Ribadita, crediamo, l’assoluta inutilità di sottoporsi periodicamente a questa indagine, descriviamola brevemente: il pap test prende il nome dal suo ideatore, il ginecologo di origine greca Papanicolau e consiste nel prelevare dalla vagina e dal collo dell’utero(portio) della donna un po’ di secrezione, servendosi di una spatoletta di legno; tale manovra è naturalmente completamente indolore. L’indagine può essere eseguita senza problemi, servendosi di speciali spatole, anche nelle donne vergini.
Il secreto vaginale, una volta raccolto con la spatoletta, viene strisciato su dei vetrini, quindi sottoposto ad una serie di colorazioni e poi letto al microscopio.
Le cellule esaminate vengono inquadrate in 5 classi indicate con i numeri da I a V.
La I classe è rappresentata da cellule normali.
La II classe da cellule con caratteri di infiammazione.
La III, IV e V classe sono costituite da cellule con aspetti di anormalità sospette di degnazione neoplastica(tumorale).
Quando il pap test dà luogo come risultato ad una di queste ultime classi è necessario procedere ad ulteriori accertamenti(biopsia della portio, raschiamento diagnostico, colposcopia) per definire con certezza la diagnosi.
Per quel che riguarda la frequenza con la quale bisogna sottoporsi al pap test come regola generale tutte le donne dopo i 18 anni dovrebbero sottoporsi a tale esame ogni 12 mesi; ciò è valido per coloro i cui risultati siano la I o al massimo la II classe.
Sarà ad ogni modo il ginecologo a cui ci si rivolge per lo striscio a consigliare, quando consegna il risultato, dopo quanto è opportuno ripresentarsi per un nuovo esame.

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Terapia sostitutiva in menopausa

L’aumentata longevità della popolazione ha fatto sì che oggi un numero sempre crescente di donne viva molti decenni dopo gli anni della vita feconda e tale circostanza riveste notevoli risvolti in termini sociali, medici ed economici, per cui un accurato trattamento della menopausa ed un’opportuna prevenzione di patologie invalidanti come l’osteoporosi e l’arteriosclerosi è interesse sia del singolo che della collettività.
Il climaterio è un momento delicato per le donne, poiché la cessazione del flusso mestruale è vissuta da molte come menomazione e perdita di ruolo nella società.
Possiamo affermare che con l’arrivo della menopausa la frequenza di consultazione dal ginecologo deve aumentare, in contrasto con l’abitudine di molte donne che ritengono chiuso il rapporto col proprio medico con il cessare dell’età feconda.
I controlli da eseguire in menopausa sono numerosi e vanno da particolari esami clinici a indagini strumentali e di laboratorio.
Tra gli esami di laboratorio, da eseguire una volta l’anno vi sono: urine, azotemia, glicemia, colesterolo totale, HDL, LDL, creatinemia, fosfatasi alcalina etc.
Consigliabile anche la ricerca del sangue occulto nelle feci, la misurazione ogni 3 – 4 mesi della pressione arteriosa e, se si è in sovrappeso, ogni tre anni, un test da carico con glucosio.
Nel corso della visita ginecologica, oltre al pap test, è opportuno anche un esame colposcopio per la valutazione del collo uterino ed un’ecografia pelvica per determinare lo spessore dell’endometrio.
Al seno va dedicata particolare attenzione con l’esecuzione ogni due anni di una mammografia.
Per determinare la densità ossea e prevedere il rischio di frattura da osteoporosi, per valutare la velocità della perdita ossea e per monitorare i risultati di un trattamento specifico è utile eseguire la mineralometria ossea (MOC) all’inizio della menopausa e poi una volta l’anno, eseguendola sulla colonna vertebrale sotto i 65 anni e sul femore sopra tale età.
Spesso la fine dei flussi mestruali si accompagna a fastidiosi disturbi collaterali: vampate di calore, vertigini, palpitazioni, nervosismo, secchezza vaginale e questi sintomi, se durano a lungo richiedono un trattamento farmacologico.
Le vampate, conosciute anche come caldane, sono il disturbo più frequente e consiste in un’improvvisa sensazione di caldo localizzata nella parte superiore del corpo, specialmente al viso ed al collo, seguita da una marcata sudorazione. Dura pochi minuti, ma nell’arco della giornata si può manifestare più volte. Per alcune donne è un disturbo passeggero che si risolve nell’arco di qualche settimana, ma a volte dura anche per quattro cinque anni, alterando la qualità della vita.
Per combattere questo disturbo sono utili alcune regole di comportamento quali indossare indumenti in fibre naturali come il cotone, che facilitano la traspirazione, vestirsi a strati in modo da poter togliere facilmente un indumento in caso di vampata, utilizzare poche spezie piccanti e limitare il consumo di bevande e zuppe calde.
Il 50% delle donne in menopausa ha problemi all’apparato genito urinario, provocati dalle modificazioni che avvengono a carico di questi organi; in particolare, per quanto riguarda la vagina, il calo degli estrogeni provoca un assottigliamento delle sue pareti, che diventano meno elastiche e una riduzione delle sue secrezioni. Questa situazione porta nel tempo ad una minore resistenza all’aggressione di virus e batteri e quindi ad una maggiore facilità alle infezioni. Sono inoltre più frequenti una forma di prurito apparentemente inspiegabile, le irritazioni e la secchezza vaginale. Oltre a creare uno stato di disagio, questi disturbi aumentano il rischio durante i rapporti sessuali di dolore e fastidio.
Esiste poi la problematica ampiamente dibattuta di prolungare all’infinito il ciclo mestruale con la speranza di allungare la giovinezza. Naturalmente per evitare delusioni non bisogna farsi soverchie illusioni.
Alcuni ginecologi consigliano di assumere la pillola a tempo indeterminato, per permettere alla donna di continuare ad avere ogni mese una parvenza di flusso mestruale e per conservare fresca la mucosa vaginale e toniche le mammelle.
Se si decide di seguire questo indirizzo sono necessari dei controlli medici periodici, sia clinici che di laboratorio.
Negli ultimi anni vi è la tendenza di adoperare al posto della terapia sostitutiva con estrogeni un approccio più naturale, ma non meno efficace ai sintomi della menopausa, utilizzando degli integratori vegetali contenenti fitoestrogeni. La prima sostanza entrata nella farmacopea è stata la soia per il suo ricco contenuto di parti attive, seguita in tempi più recenti dal trifoglio rosso, un vegetale contenente gli isoflavoni, più facilmente assimilabili e più efficaci della soia ed inoltre anche altri componenti dotati di effetti positivi sui vasi sanguigni, sul sistema vascolare e sull’attività degli osteoblasti, le cellule responsabili della costruzione del tessuto osseo, responsabili, quando inefficienti, dell’instaurarsi dell’osteoporosi.
Numerosi studi hanno dimostrato i benefici del trifoglio rosso(Menoflavon) assunto alla dose di una compressa al dì.
Per la secchezza vaginale, uno dei disturbi più fastidiosi della menopausa, spesso associata a diminuzione del desiderio sessuale e con il tempo a coito doloroso e disturbi urinari, se non è sufficiente l’utilizzo di creme emollienti e lubrificanti, può essere necessario l’uso di una crema vaginale(Colpogyn) contenente ormoni, con un’applicazione per sei giorni al mese.
Per potenziare l’effetto della terapia sostitutiva è buona norma affiancare ai farmaci una correzione dello stile di vita, dimagrendo se si è in sovrappeso, smettere di fumare, seguire un’alimentazione sana e praticare una regolare attività sportiva.

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Pillola del giorno dopo

La pillola del giorno dopo è un mezzo contraccettivo d’emergenza, il quale, assunto entro 48 – 72 dal rapporto, permette di evitare una gravidanza indesiderata, che potrebbe verificarsi in seguito ad un coito non protetto o al fallimento di un metodo anticoncezionale, ad esempio la rottura di un profilattico.
Non bisogna confondere i farmaci adoperati con questa finalità con prodotti(RU486) usati per indurre l’aborto entro la 7° settimana di gravidanza.
I prodotti in vendita in Italia, a base di un ormone progestinico, il levonorgestrel, sono due: Norlevo (Angelini) e Levonelle (Schering), dei quali vanno assunte due pillole, la prima il più presto possibile e la seconda a distanza di 12 ore. In Italia, a differenza di altre nazioni, è necessaria la prescrizione del medico, circostanza che ha dato luogo a varie forme di ostruzionismo da parte di sanitari, medici e farmacisti, che ritengono erroneamente di poter essere obiettori.
L’ efficacia della pillola del giorno dopo è tanto più alta, quanto minore è il tempo trascorso dal rapporto sessuale non protetto, è massima (superiore al 95%) se assunta entro le 24 ore dal rapporto e diminuisce fino ad annullarsi oltre le 72 ore di intervallo. In caso di insuccesso non sono stati mai segnalati danni al feto, per cui si può decidere liberamente se proseguire o meno la gravidanza.
Il farmaco agisce nel bloccare l’ovulazione o, se essa è già avvenuta, creando modificazioni nell’endometrio(la mucosa che copre le pareti interne dell’utero) tali da impedire l’impianto dell’ovulo, eventualmente fecondato.
Agisce pertanto con un meccanismo misto, sia contraccettivo che abortivo.
Qualora invece al momento dell' assunzione del farmaco la gravidanza fosse già impiantata nell' utero, la pillola del giorno dopo non sarebbe più efficace e non riuscirebbe ad interrompere la gestazione. Tale circostanza potrebbe verificarsi o in caso di assunzione troppo tardiva del farmaco o per un concepimento derivante da un altro rapporto avvenuto in epoca antecedente.
Tenuto conto che è pressoché impossibile individuare con certezza quando si verifica l'ovulazione, anche se essa, avviene in genere a metà del ciclo, nel caso si voglia avere la massima probabilità di evitare una gravidanza, può essere indicato il ricorso alla pillola del giorno dopo un rapporto non protetto avvenuto in qualsiasi momento.
Non vi sono controindicazioni all’uso del farmaco, purché si ricorra ad esso occasionalmente. Non può essere assolutamente considerato un mezzo contraccettivo.
I farmaci attualmente utilizzati, eccezionalmente possono comportare effetti collaterali quali nausea, vomito, cefalea, tensione mammaria, perdite ematiche.
La mestruazione successiva può comparire con leggero ritardo ed a volte è leggermente più copiosa. Se comunque si verifica un ritardo significativo (5-7 giorni), tenuto conto della efficacia non assoluta, è consigliabile fare un test di gravidanza.
Qualora si volesse utilizzare in futuro la pillola contraccettiva, l'uso di questa può essere iniziato con a partire dal primo giorno della mestruazione successiva.
A nostro parere la migliore condotta per una donna che si trova davanti ad un rapporto imprevisto è quello di decidere di farsi applicare, entro un massimo di 5 giorni dall’episodio, un dispositivo uterino medicato(spirale), il quale oltre a dare una sicurezza contraccettiva quasi totale, superiore in ogni caso al 99%, ha il vantaggio di risolvere drasticamente il problema contraccettivo per un lungo periodo, vincendo la pigrizia della donna, che spesso non consulta il ginecologo per mancanza di tempo o di volontà e che invece, sotto la spinta di una paura più o meno giustificata, provvede in maniera adeguata alla soluzione del problema contraccettivo.
Basta che non esistano controindicazioni, quali possono essere stati infiammatori acuti o mestruazioni molto dolorose.
La spirale inibisce l’annidamento di un ovulo eventualmente fecondato nell’utero anche dopo una settimana dal rapporto pericoloso, perché l’impianto avviene vari giorni dopo la fecondazione.
Per la maggiore efficacia contraccettiva, per il più ampio tempo a disposizione dopo il rapporto e, soprattutto, perché si risolve per alcuni anni il problema contraccettivo, l’introduzione di una spirale rappresenta senza dubbio la decisione più saggia ed opportuna.
Anche se la spirale non sarà ben tollerata dalla donna, evenienza rara, il dispositivo sarà rimosso dopo la mestruazione e si provvederà in quell’occasione a prescrivere un contraccettivo più adatto.

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La piaghetta, cosa è, come si cura

La cervicite cronica erosiva(infiammazione di vecchia data del collo dell’utero) è volgarmente conosciuta sotto il nome di piaghetta.
Ogni qual volta la donna è affetta da un riscaldamento vaginale trascurato con bruciore, prurito e perdite bianco giallastre, possono crearsi le condizioni favorevoli per il formarsi di una piaghetta sul collo dell’utero, provocata dai germi patogeni per lungo tempo presenti nell’ambiente vaginale.
La migliore profilassi(prevenzione) di questa patologia è perciò costituita dal curare preventivamente ogni infezione vaginale, anche minima, al suo primo apparire, seguendo l’opportuna terapia, che soltanto il ginecologo può prescrivere dopo una visita ed eventualmente uno “striscio”. Una volta instauratasi la piaghetta diventa cronica e non risponde più ad alcuna terapia medica, come candelette, lavande interne, antinfiammatori ecc. La somministrazione di questi farmaci può soltanto mitigare per breve tempo la noiosa sintomatologia costituita da perdite bianche e da dolori al basso ventre accentuati durante i rapporti sessuali.
Una volta cronicizzata l’unica terapia risolutiva della piaghetta, che dà luogo ad una guarigione completa, è rappresentata dalla diatermocoagulazione, detta pure causticazione, cioè una terapia di tipo fisico.
Prima di procedere alla causticazione è necessario eseguire un pap test per accertarsi che si tratti di una forma benigna ed in alcuni casi anche una coltura del secreto vaginale con antibiogramma, per individuare e debellare preventivamente eventuali germi presenti in vagina. Come pure è opportuno, attraverso la visita ginecologica, escludere la presenza contemporanea di un’annessite, cioè di un’infiammazione delle ovaie, che potrebbe essere riacutizzata dalla causticazione.
Il piccolo intervento viene eseguito tranquillamente in ambiente ambulatoriale e non richiede anestesia, perché il tessuto su cui si agisce è privo di nervi conduttori del calore e del dolore. Al massimo a qualche paziente particolarmente ansiosa può essere opportuna un’endovena di tranquillante allo scopo di creare delle condizioni di rilassamento, per evitare che interpretino come dolore le normali manovre della visita e l’introduzione dello speculum.
La causticazione si esegue preferibilmente nei giorni successivi alle mestruazioni per far sì che la completa cicatrizzazione avvenga prima del successivo flusso.
Nei giorni successivi si avranno perdite abbondanti bianche e brunastre e si potrà avere anche una piccola perdita di sangue dopo 10 – 15 giorni per la caduta dell’escara(crosticina che si forma sul punto della guarigione).
Attraverso la diatermocoagulazione viene distrutta la parte ammalata e si dà modo, dai margini della piccola ulcerazione che si viene a costituire sul collo dell’utero, alla mucosa sana di svilupparsi e di ricoprire la zona ammalata. Qualcosa di simile a quello che accade sotto ai nostri occhi su una ferita o una scottatura su una mano: la formazione di una crosticina, la sua caduta dopo alcuni giorni e la completa guarigione.
Come terapia coadiuvante dopo la causticazione si introducono per 10 – 15 sere degli ovuli cicatrizzanti e disinfettanti(Vidermina) e saranno altresì vietati per lo stesso periodo i rapporti sessuali.
Una visita di controllo è necessaria dopo circa 30 giorni per accertarsi della completa guarigione; infatti rare volte, quando si è in presenza di piaghe molto estese, è necessario eseguire l’intervento in due tempi a distanza di un mese l’uno dall’altro.
La presenza di una piaghetta, oltre ai fastidi che arreca alla donna ed al partner nei rapporti sessuali, è una condizione predisponente all’instaurarsi del cancro del collo dell’utero, per cui è opportuna sempre la terapia definitiva tramite la causticazione.
Una volta guarita, la donna osserverà la massima attenzione ad eventuali nuove infezioni vaginali, che curerà prontamente, perché la causticazione guarisce completamente la piaghetta, ma non assicura l’immunità per il futuro, per cui, se non si fa attenzione, ci si può riammalare.
Stranamente molte pazienti, anche dopo la diagnosi, non si preoccupano di curarsi e ciò avviene per due motivi, di cui uno del tutto singolare. Infatti è ancora colpevolmente diffusa la credenza popolare che con la piaghetta non si rimanga gravide, per cui molte donne credono di poterla adoperare come metodica contraccettiva.
Naturalmente questa convinzione è del tutto priva di fondamento, perché l’unica cosa che questa patologia può arrecare alle donne è il persistere di perdite bianche e gialle, maleodoranti e fastidiose ed una maggiore predisposizione ad ammalarsi di cancro del collo dell’utero.
Altre pazienti non si rivolgono invece al ginecologo per paura della causticazione, ritenendo che si tratti di un intervento difficile e doloroso, mentre la terapia avviene in pochi minuti e senza che la donna avverta nessuna sintomatologia dolorosa, perché la parte malata che si va a distruggere è completamente priva di fibre dolorifiche.

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La pillola contraccettiva

La scoperta della pillola contraccettiva ad opera del dottor Pincus va considerata una delle più importanti della storia dell’umanità, perché ha liberato la donna dalla secolare schiavitù delle gravidanze indesiderate ed ha limitato sensibilmente il ricorso all’aborto volontario.
Dalle prime esperienze negli anni Cinquanta ad oggi la pillola ha subito una notevole riduzione degli effetti collaterali(nausea, fastidio al seno, aumento di peso) a volte presenti nel passato e oggi quasi completamente scomparsi.
Le pillole più recenti sono assunte con una nuova tecnica di somministrazione, che permette di diminuire la quota di farmaco ed azzerare i disturbi collaterali.
Il rischio di gravidanze indesiderate durante l’uso della metodica è vicino a 0 ed è legato principalmente ad errori di assunzione o ad alcuni farmaci assunti contemporaneamente, che ne diminuiscono l’efficacia.
Le pazienti che tendono a dimenticarla non sono adatte a questa tecnica contraccettiva, perché basta saltare una sola pillola per correre seri rischi di una gravidanza indesiderata, situazione che può essere aggravata dalla circostanza che talune volte il ciclo si presenta egualmente(falsa mestruazione).
Somministrazione – La tecnica di assunzione è ormai standardizzata: si prescrive alla donna una pillola al giorno iniziando dal 1° giorno di mestruazione e proseguendo per 21 giorni. Si inizierà il successivo ciclo dopo una pausa di sette giorni, durante i quali compaiono le mestruazioni e si continuerà nei mesi seguenti con le stesse modalità. La sicurezza contraccettiva è certa già dalla prima pillola assunta.
Bisogna consigliare alla donna di prendere la pillola la sera prima di coricarsi, suggerendole di associare l’assunzione ad un gesto consueto(lavarsi i denti, spogliarsi) ed invitando il partner, se convivente, a collaborare nei primi tempi, affinchè non vi siano dimenticanze. Nel caso di dimenticanza di una pillola alla sera, se ne potranno prendere due il giorno successivo: una al mattino e una alla sera; se viceversa la dimenticanza supera le 48 ore può intervenire la mestruazione; altrimenti si consiglierà alla paziente di continuare il trattamento per non interferire sulla regolarità del ciclo, adottando però delle precauzioni, perché l’ovulazione può lo stesso verificarsi.
Se la dimenticanza avviene nella seconda metà del ciclo il rischio di gravidanza è minimo. Nei casi in cui alla sospensione non faccia seguito entro qualche giorno la mestruazione è opportuno eseguire un test di gravidanza, informare il ginecologo ed attendere il ripristino del ciclo.
Interruzione periodica – Per lungo tempo si è pensato che la somministrazione della pillola non potesse essere continua, ma necessitasse di pause durante le quali l’organismo si “riposava”; viceversa essa può essere assunta per periodi molto lunghi, ad ogni modo è prudente un’interruzione ogni anno per un mese per accertarsi del ripristino spontaneo del ciclo.

Effetti collaterali positivi e negativi – Sono molto ridotti e possono dividersi in positivi e negativi.
Tra i primi sono da considerare:
1) Regolarizzazione del ciclo.
2) Scomparsa del dolore mestruale
3) Beneficio sull’acne e sulla peluria superflua.
Tra quelli negativi vanno segnalati:
1) Nausea e vomito compaiono di rado e spesso sono presenti soltanto durante il primo mese di somministrazione.
2) Depressione, rara e solo in soggetti predisposti.
3) Modificazione della libido. Spesso effetto di suggestione.
4) Aumento del peso corporeo; è l’effetto collaterale più temuto dalle donne, è dovuto alla maggiore imbibizione dei tessuti e scompare con l’interruzione del trattamento. In alcune donne ci può essere a volte invece diminuzione del peso, se si adoperano prodotti a clima progestinico prevalente. Alle variazioni di peso a volte si accompagnano modesti fenomeni di cellulite.
5) Perdite di sangue intermestruale, spesso sono imputabili ad una non corretta assunzione del contraccettivo ad orari sempre diversi, è facile farle scomparire aumentando il dosaggio della pillola.
6) Amenorrea post pillola; è una sindrome caratterizzata da iperprolattinemia(aumento di un ormone nel sangue) e galattorrea(secrezione lattea). Compare eccezionalmente e necessita di un’opportuna terapia.
7) Turgore mammario, è frequente soprattutto nel primo ciclo e nelle donne giovani, si accompagna a senso di lieve dolorabilità e modesto aumento volumetrico, spesso ben accetto.
8) Cefalea, se compare è un sintomo da prendere in seria considerazione, si impone l’interruzione del trattamento ed una diagnosi esatta del disturbo
9) Pesantezza alle gambe, è frequente nelle donne predisposte, affette da alterazioni venose (varici). In genere se sono presenti grosse vene varicose è preferibile indirizzarsi verso i dispositivi intrauterini.
Effetti sistemici
Sul fegato – Sconsigliato l’uso della pillola in soggetti che hanno sofferto di recente di epatite virale o che presentano grossi calcoli nella cistifellea.
Sul metabolismo degli zuccheri – Nelle donne diabetiche è sconsigliabile l’uso della pillola ed una certa prudenza va adottata nelle pazienti con antecedenti in più di un familiare di diabete.
Sulla pressione arteriosa – A volte il contraccettivo agisce come rilevatore di una predisposizione all’ipertensione.
Sull’apparato cardiovascolare - Rappresenta il più temuto tra gli effetti collaterali, oggi fortunatamente rarissimo con i dosaggi molto bassi dei prodotti dell’ultima generazione. Bisogna prevenire questa possibilità evitando l’associarsi dei fattori di rischio: età vicina alla menopausa, fumo, ipercolesterolemia, diabete, ipertensione.
Sulla coagulazione – Le pillole odierne non modificano in maniera significativa i fattori della coagulazione, per cui le complicanze tromboemboliche sono oggi praticamente scomparse.
Sul metabolismo dei grassi – Un aumento del colesterolo o dei trigliceridi è molto raro, sono da controllare ogni anno le pazienti fumatrici oltre i trentacinque anni.
Sugli occhi – Bisogna evitare l’uso degli estro progestinici in pazienti con pregresse trombosi retiniche e nelle donne affette da miopia di forte entità.
Sull’apparato uditivo – Se compare una sordità improvvisa, evenienza rarissima, il farmaco è da interrompere immediatamente.
Sulla pelle – Relativamente frequente nei mesi estivi e nelle pazienti che si espongono al sole eccessivamente è la comparsa di una pigmentazione scura della pelle. Nelle pazienti predisposte, oltre all’adozione di creme solari a schermo totale, è consigliabile, se possibile, eseguire l’interruzione annuale di un mese durante l’estate.
Bisogna poi sfatare la paura, assolutamente ingiustificata, che la pillola possa favorire l’insorgenza del cancro, anzi le donne che praticano la contraccezione ormonale, per i controlli clinici e di laboratorio a cui sono sottoposte periodicamente, sono in grado di diagnosticare eventuali patologie neoplastiche a carico dell’apparato genitale e delle mammelle con grande anticipo e quindi con possibilità di terapie risolutive.
Interazione con altri farmaci – La somministrazione contemporanea di alcuni farmaci può ridurre la sicurezza contraccettiva. Un prodotto in grado di annullare l’effetto della pillola è la rifampicina(Rifadin), un antibiotico spesso adoperato nelle infezioni urinarie. Anche alcuni anticonvulsionanti ed analgesici sono in grado di ridurre l’effetto anticoncezionale. Il segnale che può mettere in allarme la donna è la comparsa di perdite intermestruali durante l’assunzione di un medicinale.
Riepilogando possiamo stabilire:
Controindicazioni assolute – Antecedenti trombo embolici, epatopatie gravi, cardiopatie trombogene, neoplasie maligne, diabete, nefropatie gravi, iperlipidemie, epilessia
Controindicazioni transitorie – Gravidanza, allattamento, interventi chirurgici programmati, emorragie genitali da diagnosticare.
Controindicazioni relative – Obesità, gravi varicosità agli arti inferiori, forti fumatrici, distrofie ovariche e mammarie, fibromi uterini, tendenza a dimenticare la pillola, avversione psicologica.
Controlli periodici – La sorveglianza della paziente comincia con la prescrizione, prima della quale, oltre all’anamnesi(raccolta di notizie) è necessario eseguire una visita ginecologica, integrata dalla palpazione delle mammelle, dalla citologia vaginale(pap test) e dalla misurazione della pressione arteriosa. Utile è una ecografia pelvica ed il dosaggio della glicemia, dei trigliceridi, del colesterolo e delle transaminasi.
Dopo tre mesi è opportuna, per valutare gli eventuali effetti collaterali, una visita di controllo durante la quale misurare peso e pressione. In seguito sono sufficienti dei controlli annuali, durante i quali si ripeterà il pap test ed alcune analisi di laboratorio.
L’abbandono della metodica nelle donne ben seguite è molto basso per cui si deve concludere che la pillola oggi deve essere considerata il mezzo contraccettivo più fisiologico e sicuro(assieme alla spirale) e, scomparsi quasi del tutto gli effetti collaterali negativi, si avvicina sempre più al contraccettivo ideale.
Grazie ad essa è stato fortemente ridimensionato il ricorso all’aborto e le gravidanze indesiderate.

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Diagnostica in senologia

Per tutte le donne sotto i 40 anni di età, che non presentano alcuna sintomatologia, è sufficiente eseguire con cadenza annuale la visita clinica, integrata da un esame ecografico delle mammelle, effettuato con sonde speciali adatte all’esplorazione di questo organo.
Di scarsa utilità affiancare una termografia o una diafanoscopia, esami complementari, che a volte forniscono un ausilio diagnostico, ma che non devono mai essere adoperati da soli nei programmi di screening, perché forniscono un elevato numero di falsi negativi e di falsi positivi, cioè patologia non evidenziata oppure diagnosticata erroneamente e non confermata da altre indagini strumentali più accurate.
Se attraverso l’esame clinico o gli esami strumentali viene evidenziata o sospettata qualche patologia, è necessario passare ad esami più approfonditi che sono costituiti dalla mammografia ed in alcuni casi dall’ago aspirazione della lesione mammaria.
Il discorso è diverso nelle donne oltre i 40 anni d’età per le quali i protocolli preventivi dell’Organizzazione mondiale per la Sanità e delle più importanti Società mediche internazionali per la lotta al cancro della mammella prevedono, oltre all’esame clinico effettuato dal senologo, anche l’esecuzione annuale di una mammografia, che costituisce l’unico accertamento in grado di diagnosticare cancri molto piccoli, del diametro di pochi millimetri, in fase preclinica, cioè quando non solo non danno luogo ad alcuna sintomatologia per la donna, ma sfuggono per le loro minuscole dimensioni anche al più accurato esame clinico eseguito da un medico esperto in senologia.
Il medico di famiglia ed il ginecologo non dovranno mai stancarsi dallo sfatare nella donna l’ingiustificata paura dei “raggi”.
Con le moderne attrezzature mammografiche infatti la dose di radiazioni assorbite durante l’esecuzione di una mammografia equivale all’esposizione di tre giorni al sole di Roccaraso o di Madonna di Campiglio, mentre i vantaggi in termini di diagnosi precoce sono di gran lunga superiori.
Purtroppo a Napoli ed in Campania non esistono ancora seri programmi di prevenzione del cancro della mammella, basati sull’esecuzione di indagini mammografiche effettuate su grosse fette di popolazione femminile ed è perciò auspicabile che l’opinione pubblica delle donne, sensibilizzata dai medici sull’importanza di questi screening periodici, solleciti le forze politiche affinchè tali programmi di prevenzione vengano previsti ed attivati al più presto dagli ambulatori degli ospedali.
Un cancro diagnosticato precocemente assicura alla donna la sopravvivenza alla malattia nella quasi totalità dei casi attraverso l’esecuzione di interventi non demolitivi come la vecchia mastectomia radicale, che procurava alla donna gravi mutilazioni fisiche, estetiche, funzionali e psicologiche. Oggi quando si giunge alla diagnosi precoce è possibile attraverso la quadrantectomia eliminare soltanto il cancro ed una piccola zona di tessuto contiguo, consentendo alle donne di conservare la mammella colpita dalla malattia.

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Nuove terapia della frigidità

Il problema della frigidità femminile rappresenta il problema sessuologico di più frequente consultazione dal ginecologo.
Spesso la donna, più che una frigidità assoluta , lamenta una scarsa sensibilità erotica ed una difficoltà al raggiungimento dell’orgasmo.
Nel 50% dei casi la donna non vi riesce per colpa dell’uomo, il quale eiacula troppo in fretta prima che la donna si sia “riscaldata” a sufficienza.
Per ovviare al problema dell’eiaculazione precoce, che affligge moltissimi uomini, in particolare i più giovani, può essere consigliata l’applicazione sul glande 5 minuti prima del rapporto sessuale di una pomata anestetica(Luan), la quale rallenta per un certo tempo la sensibilità, per cui l’uomo e la donna, che hanno tempi di reazione diversi, possono raggiungere l’orgasmo contemporaneamente.
Un’altra possibilità da valutare è costituita all’assunzione di alcuni psicofarmaci che vanno singolarmente prescritti dallo specialista.
In donne vicino alla menopausa si sono avuti risultati incoraggianti con l’assunzione quotidiana per lunghi periodi del Viagra, ma la letteratura sull’argomento è ancora controversa.
Quando invece l’origine della frigidità non è dovuta alla breve durata del rapporto, si possono ottenere dei grossi risultati attraverso dei semplici esercizi sessuali, che la donna, una volta istruita, eseguirà a casa per alcuni mesi.
Solo di recente si è scoperta la notevole importanza che riveste, nell’attivazione dell’orgasmo, un muscolo che circonda le pareri vaginali: il pubo coccigeo. Questo muscolo si stende dal pube al coccige ed ha il compito di sostenere il pavimento pelvico con gli organi contenuti, impedendone l’abbassamento.
Il pubo coccigeo è innervato dal nervo genitale, l quale percepisce gli stimoli a partenza clitoridea, dalle piccole labbra, dall’introito vaginale e dall’ano, inviando segnali ai centri nervosi superiori. Nello stesso tempo il nervo genitale trasmette segnali dal cervello al muscolo pubo coccigeo, inducendo quella serie di ritmiche contrazioni che si associano alle manifestazioni più comuni di orgasmo femminile.
Attraverso un particolare strumento diagnostico: il vaginometro di della Ragione, si può misurare il tono muscolare del pubo coccigeo ed insegnare, con opportuni segnali, alla donna come contrarlo più energicamente.
In seguito vengono insegnati degli esercizi sessuali di contrazione e rilasciamento vaginale da eseguire con l’ausilio di un particolare tutore rigido di lattice: il Femtone, il quale va introdotto nella vagina della donna e serve per esercitarsi nella contrazione e nel rilasciamento del pubo coccigeo.
I risultati che si ottengono dopo 1 – 2 mesi di terapia sono ottimi nel 90% dei casi ed ogni donna, anche se non affetta da frigidità, può attraverso questi esercizi aumentare notevolmente la sua risposta orgasmica ed il suo erotismo.

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Altri lavori dello stesso autore

1) Moderne metodiche per provocare l’aborto – Edizioni Florio
2) Parliamone col ginecologo – Ed. Dick Pearson
3) Su un nuovo metodo di sterilizzazione tubarica reversibile – Ed. Monduzzi
4) Miglioramenti tecnici nell’esecuzione dell’I. V. G. – Ed. Monduzzi
5) Incidenza di immunizzazione nei confronti del fattire Rh nel post abortum a seconda dell’epoca gestazionale valutata mediante il test di Kleihauer Betke Braun – Ed. Cofese
6) Interruzione volontaria della gravidanza tramite una associazione originale di prostaglandine ed ossitocici – Ed. cofese
7) Studio multicentrico sulle metodiche farmacologiche per provocare l’I.V.G. – Ed. Cofese
8) Un nuovo approccio diagnostico e terapeutico al problema della frigidità femminile – Ed. Cofese
9) La frigidità e la verginità nella donna – Edizioni Biocontrol Press
10)Atlante di semeiotica fisica mammaria(In corso di pubblicazione)